Nieru kolikas gūstā.

Runā, ka nierakmeņi esot no labas dzīves. Šis gan ir smalks mierinājums situācijā, kurā tu pārdzīvo neiedomājamas mokas, cerot uz to brīdi, kad šie labās dzīves augļi nolems atstāt tavu tik ļoti mīlēto ķermeni. Daudziem brīdis, kad tie pārdzīvo nieres kolikas lēkmi, ir pirmais iepazīšanās punkts ar urologu. Tad tiek pēkšņi aptverts, ka urologs nav tikai puiku dakteris, kurš cīnās ar prostatas un erektīlas disfunkcijas radītiem dzīves pārdzīvojumiem, bet gan ārsts, kurš rūpējas gan par vīriešu, gan sieviešu uroģenetālo sistēmu, tai skaitā nieru veselību.

Nierakmeņu slimība jeb urolitiāze ir viena no biežāk sastopamajām uroloģiskajām slimībām. Aptuveni 20% no visiem uroloģiskajiem slimniekiem ir nierakmeņu jeb nefrolitiāzes pacienti. Vēsturiski nierakmeņu slimības ceļā biežāk stājušies vīrieša dzimuma pārstāvji, ar nierakmeņu slimību slimojot gandrīz divas līdz trīs reizes biežāk nekā sievietes. Nesen veiktos pētījumos secināts, ka nierakmeņu slimības izplatība vīriešu vidū ir 10.6%, kur pretēji sieviešu 7.1%, attiecīgi vīrieši slimo 1.49 reizes biežāk, savukārt sieviešu saslimstība laika gaitā pieaug.  

Brīdī, kad cilvēks nokļuvis nieres kolikas “gūstā” un ir “iesprostots” slimnīcas uzņemšanas nodaļā, viņam interesē atbilde tikai uz vienu jautājumu - Kā tikt brīvam no šīm nežēlīgajām sāpēm!? Šī raksta mērķis ir to skaidrot.

Uzstādot diagnoze

Precīza diagnostika nosaka precīzu ārstēšanu! Lai nosliektos nierakmeņu slimības diagnozes virzienā jāatceras, ka nepieciešams izvērtēt plašu diferenciāldiagnožu sarakstu. Diagnozes noteikšanai neatsverama ir precīzas anamnēzes ievākšana, vispārējā stāvokļa obejektīva novērtēšana, mērķtiecīga laboratora izmeklēšan un adekvāta vizuālā diagnostika.

Ar nieres koliku apzīmē sāpes, ko izraisa pēkšņa urīnvada obstrukcija. Lēkmes biežāk novēro nakts otrajā pusē vai agri no rīta. Lai arī klīnika no gadījuma uz gadījumu var atšķirties, vairumā sāpes ir vienpusējas un sākas pēkšņi nieres projekcijas vietā. Raksturīga ir  sāpju izplatība pa urīnvadu gaitu izstarojot uz mazo iegurni, dažkārt - sēkliniekiem, dzimumlocekli vai, sievietēm – uz lielajām kaunuma lūpām. Sāpju intensitāte ir augsta – daži pacienti atzīmē, ka šīs sāpes ir stiprākās, kādas tie jebkad ir piedzīvojuši vai atceras. Sāpju dēļ pacients ir nemierīgs un nespēj rast pozu, kas atvieglotu tā stāvokli. Pacients var sūdzēties arī par biežu urinēšana, asins piejaukums urīnam. Jāatceras, ka nereti sūdzas par sliktu dūšu un dažkārt pat vemšanu, ko izraisa retroperitoneālās telpas kairinājuma izsaukti kuņģa un zarnu trakta darbības traucējums. Novērtējot pacientu vizuāli, viņa āda var būt mikla, nosvīdusi un ar pelēcīgu nokrāsu.

No laboratoriem izmeklējumiem jāveic asins un urīna analīzes. Asinīs novērtē leikocītu daudzumu, kreatinīnu, urīnvielu, C reaktīvā olbaltumviela, kāliju un nātriju līmeņi. Ja pastāv indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, tad jānosaka arī asins grupa un asins plazmā esošie koagulācijas faktori. Ārkārtīgi svarīgi ir neaizmirst veikt urīna analīzi, jo nieres kolikas gadījumā urīna analīzes var būt izmainītas, tādāļ jāpievērš uzmanība – eritrocītu, leikocītu un nitritu klātbūtnei kā arī izmanītam urīna pH. Nereti augšējo urīnceļu obstrukciju iniciē urīnceļu infekcijas attīstību, kas gala rezultātā var draudēt ar akūtu pielonefrītu vai pat sepsi. Ja ir norādes par urīnceļu infekciju, noteikti ir jāveic arī urīna uzsējums, ar antibiotiku (mikrobioloģiskās) jutību noteikšanu. Drudža gadījumā jāveic asins uzsējums un pacients jāstacionē.

Nierakmeņu slimības diagnostikas zelta standarts, ko rekomendē Eiropas urologu asociācijas vadlīnijas, ir urīnceļu stāvokļa novērtēšana ar ultrasonogrāfiju un bezkontrasta datortomogrāfijas izmeklējumi. Jāpatur prātā arī situācijas, kad datortomogrāfija ir kontraindicēta. Šie izmeklējumi ļauj novērtēt urīna atteces traucējumu un nieres parenhīmas bojājuma pakāpi, kā arī nierakmeņu izmēru, skaitu un precīzu lokalizāciju.

Diagnozes precīzai formulēšanai kā papildu izmeklējums būtu ieteicama vēdera dobuma pārskata rentgenogramma, nosakot, vai akmens ir rtg-negatīvs vai rtg-pozitīvs jeb vizualizējams vienkāršā pārskata retgenogramā. Tam ir praktiska nozīme lemšanā par tālāku ārstēšanu. Piemēram, ja nav sagaidāma spontāna liturēze un akmens ir rtg-pozitīvs, tad tālāko pacienta ārstēšanu var veikt ambulatori ar distances litotripsiju (DLT) metodi. Ja tas ir negatīvs, tad jāizšķiras par kādu no minimāli invazīvām endoskopiskām ārstēšanas metodēm.

Rīcībai neatliekamā situācijā jābūt izsvērtai.

Nieru kolikas sāpes mēdz būt neizturamas, tādēļ pirms ir saņemti jebkādi laboratorie vai radioloģiskie slēdzieni, būtiska ir pacienta tūlītēja atsāpināšana. Vairumā gadījumu to panāk pavisam vienkārši - ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Eiropas urologu asociācijas vadlīnijas šim mērķim rekomendē lietot Metamizol jeb Sol. Analgini 1000mg/2ml intramuskulāras injekcijas, kā alternatīvu izvērtējot kardiovaskulārus risku rekomendē lietot Sol. Diclofenacum 75mg/3ml intramuskulāras injekcija. Atsevišķās situācijās sāpes nekupējas, tādēļ tiek lietoti daudz stiprāki atsāpināšanas preparāti, piemēram, Tramadols vai Promedols.

Citās situācijās urīnceļu obstrukcijas pakāpe paredz neatliekamu endoskopisku iejaukšanos, urīnvadā ievadot pielovezikālu stentu, kas nodrošina urīna atteci un mazina spiediena negatīvo ietekmi uz nieri un urīnceļiem, mazinot arī kolikas izraisītās sāpes. Ja stenta ievadīšana nav iespējama, jāveic perkutāna nieres punkcija nefrostomas izveidei.

Urīnceļu infekcijas gadījumā nekavējoties jāuzsāk empīriska antibakteriāla terapija līdz medikamentu jutības noteikšanai – parasti lieto nitrofurānu vai fluorhinolonu grupas preparātus. Vemšanas gadījumā nodrošina rehidratējošu un antiemētisku terapiju.

Tālākie apsvērumi.

Nierakmeņu slimības ārstēšana var kļūt sarežģīta un komplicēta. Tālākās ārstēšanas izvēli nosaka pacienta vispārējais stāvoklis un ārstēšanas metožu pieejamība. Ja akmens ir izraisījis augšējo urnīceļu obstrukciju, tad, izvērtējot pacienta vispārējo veselības stāvokli, konkrementa lokalizāciju un izmērus, dežūrārstām jāapsver divas iespējas – vai nu pacientu stacionēt, vai arī cerēt uz spontānu situācijas atrisināšanos un nozīmēt ārstēšanos mājas apstākļos.

Situācijas pacienta tūlītējai stacionēšanai ietver absolūtas indikācijas, kad pacientam ir atkārtota nieru kolikas lēkme, progresējoša urīnceļu infekcija, kas var draudēt ar sepsi, vai pacientam ir viena niera. Relatīvas stacionēšanas indikācijas ir gadījumos, ja pacientam ir slikta dūša, vemšana vai konkrements ir lielāks par 4 milimetriem un ir pilna urīnvada obstrukcija, ko apstiprina laboratorie un attēldiagnostikas izmeklējumi. Reizēm ārstēti akmeņi rada lielākas problēmas nekā neārstēti, tādēļ, rūpīgi izvērtējot visus apstākļus, urologa pareizākā rīcība būtu konservatīvas terapijas uzsākšana.

Būtiski pieminēt, ka līdz 70% nierakmeņu evakuējas spontāni. Piemēram, akmeņi, kuru izmērs ir līdz 2 milimetriem, spontāna liturēze jeb konkrementu izdalīšanās ar urīnu notiek gandrīz 100%  gadījumu. Savukārt akmeņiem, kuru izmērs ir lielāks par 7 milimetriem, spontānas liturēzes iespējamība ir minimāla. Ja kokrements ir izmērā neliels, tā izraisītā lēkme ir kupēta, obstrukcija nav kritika, kā arī nav liecības par urīnceļu infekciju, pacienti uzņemšanas klīnikā tiek atsāpināti, diagnosticēti, un ar tālākām rekomendācijām nozīmēta ārstēšanās mājās, cerot uz spontānu liturēzi.

Pieredze liecina, ka nierakmeņiem, kas ir mazāki par 4 mm diametrā, spontāna liturēze iespējama vairumā gadījumu. To var veicināt aktīvs dzīvesveids, pastiprināta šķidruma uzņemšana un medikamentozā jeb liturēzi veicinoša terapija (medical expulsion therapy), kas sastāv no adekvātas atsāpināšanas ar nesteroīdiem pretiekaismu līdzeķļiem un alfa-adrenoblokatoriem. Nierakmeņiem, kas obturējuši urīnvada distālo galu, alfa-adrenoblokatori praksē sevi ir pierādījuši kā efektīvs līdzeklis potenciāli ātrākai un nesāpīgākai spontānas liturēzes norisei. Tas samazina urīnvada tonusu, paplašina lūmenu, kā arī reducē urīnvada peristaltikas frekvenci tādā veidā atvieglojot konkrementa izvadīšanu. Mulsinošs var būt fakts, ka šie ir tie paši līdzekļi, kurus izmanto labdabīgas prostatas hiperplāzijas ārstēšanā. Par to nevajadzētu satraukties, jo tie strādā abos gadījumos.

Jāņem vērā, ka pacients, kuram ir uzsākta liturēzi veicinoša terapija, ir jānovēro dinamikā – 2 nedēļu laikā jāatkārto urologa konsultācija un jāveic atkārtota attēldiagnostika. Šo divu nedēļu laikā pacientam ir jākontrolē savs urīns, lai pārliecinātos par akmens spontānu izdalīšanos. Būtiski ir pievērst uzmanību pašsajūtai –  ja rodas stipras sāpes, tiek novērota paaugstināta temperatūra vai sākas drudzis, nekavējoties jāgriežas slimnīcas uzņemšanas nodaļā. Ja akmens šo divu nedēļu laikā nav izvadīts, atkārtoti ir jānovērtē pacienta kopējais veslības stāvoklis un jāapsver aktīva ārstēšana pieredzējuša urologa uzraudzībā.

Mērķtiecīga pacientu vadīšana.

Akūtas nieras kolikas epizodei nav viennozīmīgs iznākums. Situācija var mainīties dramatiski un īsā laikā, pacientu iedzenot patiesā izmisumā. Tādēļ svarīga ir mērķtiecīga un kordinēta pacienta vadīšana, lai mazinātu gan emocionālo, gan fizisko stresu. Diemžēl ļoti bieži pacienti tiek vadīti nesaprātīgi. Pacientiem nākas apmeklēt vairākas ārstniecības iestādes, vienā veicot diagnostiku, otrā ārstējoties un trešajā - ārstējot komplikācijas! Šāda pieeja tērē pacientu laiku, pakļauj vēl lielākiem pārdzīvojumiem un nekādi neveicina ātrāku atlabšanu.

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca šobrīd ir vienīgā neatliekamās palīdzības iestāde, kurā dežūrurologa palīdzību var saņemt cauru diennakti, septiņas dienas nedēļā (7/24). Slimnīca nodrošina visas pasaulē atzītās un zināmas nierakmeņu ārstēšnas metodes vienuviet – sākot ar neinvazīvām metodēm kā distances litotripsiju (DLT) beidzot ar minimāli invazīvām edoskopiskām operācijām, to skaitā arī nesen ieviesto perkutānās nefrolitotomijas operācijas metodi, kurā izmantojot nelielu griezienu sānā caur kur caur nieri nonāk nieres bļodiņā un ar ultraskaņas litotriptoru sadala lielus nieres bļodiņas un piltuvīšu akmeņu, kā arī koraļļu akmeņu. Kā arī būtiksi ir ka šo pacientu ārstēšana galvenokārt notiek plānveida Dienas Stacionāra režīmā.

Šeit strādājošie speciālisti ir ne tikai ārsti, bet arī zinātniskās izpētes veicēji, kas ļauj nierakmeņu slimības ārstēšanai rast akadēmiski pamatotu un visaptverošu pieeju. Austrumu slimnīcas Uroloģijas klīnika   šobrīd ir Latvijā lielākā uroloģiskās palīdzības sniedzēja - klīnikā strādā vairāk nekā 15 Latvijas vadošie urologi kā arī 10 jaunie ārsti kuri intensīvi apgūst uroloģijas specialitāti. Šeit notiek gan intensīvs ārstnieciskais darbs, gan zinātniski pētnieciskā virziena attīstība, kas nodrošina pacientiem plaša spektra speciālistu pieejamību vienuviet. Pacientiem tiek nodrošināti visi izmeklējumi un nepieciešamības gadījumā sadarbojoties ar citām klīnikām tiek piemērota arī kombinēta terapija.

Autors