12. martā Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcas Urologijas klīnikā tika veikta jauna, unikāla operācija pacientam ar izteiktu urīna saturēšanas problēmu pēc radikālas pirms diviem gadiem veiktas prostatektomijas sakarā ar priekšdzeidzera vēzi. Operāciju veica Urologijas klīnikas ārsti kopā ar Viļņas Universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnikas docenti Aušru Černiauskieni.
Eiropā vīriešiem prostatas vēzis ir otrs biežākais audzējs ar incidenci 214 gadījumos uz 1000 vīriešiem[1],. Salīdzinot datus kopš 1985. gada, ir vērojama tendence prostatas vēža izplatības pieaugumam [2], līdz ar to arī pieaug prostatas vēža ķirurģiskas ārstēšanas biežums. Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnikā gadā veic ap 180 prostatas vēža operācijas, kas ir lielākais skaits Latvijā. Pēc operācijas inkotinenci iedala vieglā(pacientam simptomus izraisa klepošana, šķaudīšana), vidējā (izraisa minimāls stress – staigāšana), stipri izteiktā ( inkotinence - pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī ).
Transuretrālas priekšdziedzera rezekcijas operācijas komplicējas 1% gadījumos ar urīna nesaturēšanu, bet radikālu prostatektomiju gadījumos tā ir bieža komplikācija. Viegla slodzes inkotinence ir no 4% līdz pat 50 % gadījumu, stipri izteikta slodzes inkotinence no 0 līdz 15% [3]. Šī komplikācija stipri ietekmē turpmāko dzīves kvalitāti, jo sagādā izteiktas neērtības - biežu ieliktnīšu mainīšanu, mitruma sajūtu, sociālo atstumtību un vientulību. Pēc ķirurģiskas ārstēšanas risku attīstīties urīna inkotinencei paaugstina sekojoši pirms operācijas faktori: pacienta vecums, apakšējo urīnceļu simptomi, urīnceļu infekcijas, funkcionālo un kognatīvo spēju mazināšanās, neiroloģiskas saslimšanas, pirms operācijas kontinences stāvoklis. Intraoperatīvie faktori - ķirurģa pieredze, izvēlētā ķirurģiskā taktika, pieejamais instrumentārijs, kā arī pēc operācijas faktori.
Labāka vīrieša iegurņa anatomijas un fizioloģijas izpratne samazina inkotinences riska attīstību. Operāciju laikā jācenšas maksimāli saudzēt urīnpūšļa kakliņu un ārējo uretras sfinkteru. Pacientiem, kuriem saglabāts vai minimāli bojāts neirovaskulārais pinums, ir mazāks komplikāciju procents (labāka seksuālā funkcija un mazāki inkontinences rādītāji). [7]
Izmeklēšana
Veiksmīgas ārstēšanas pamatā ir primāra izmeklēšana, kura ietver anamnēzi, kas skar pacienta ikdienas paradumus (izdzertā šķidruma daudzums, inkontinences izteiktība, alkohola lietošana u.c., ietekmējoši faktori), un pacienta fizikālu izmeklēšanu (atlieku urīns, urīna analīze, seruma kreatinīna līmenis, ja ir aizdomas par nieru bojājumu). [6;7] Diagnozes precizēšanai un inkontinences izvērtēšanai ir noderīga urinācijas biežuma/ tilpuma dienasgrāmata, kurā tiek atzīmēts urinēšanas biežums, urīna tilpums, nesaturēšanas epizodes un faktori, kas tās provocē. „Ieliktnīšu tests” ļauj objektīvi mērīt urīna izdalīto daudzumu.[5] EAU rekomendē arī inkontiences anketas īso formu (ICIQ-SF), kura dod ārstam izsmeļošu informāciju.
Tālāka pacienta izmeklēšana ietver uretrocistoskopiju, kas ļauj izvērtēt uretras veselumu, sfinktera stāvokli, striktūras, urīnpūšļa pataloģijas. Ārstam ir jāizvērtē pacienta urodinamika, sfinktera elektromiogrāfijas nepieciešamība[6;4].
Ārstēšana
Patstāvīgu vai intermitējošu urīnpūšļa kateterizāciju ieteicams lietot īslaicīgā laika periodā, ja inkotinenci nevar kontrolēt ar uzsūcošiem ieliktnīšiem vai arī, kamēr pacients gaida ķirurģisku ārstēšanu. Atgriezeniska urīnceļu infekcija, uretras traumas un urīnpūsļa konkremnti ir nozīmīgas komplikācijas, kas saistītas ar nepārtrauktu kateterizāciju. Inkotinences problēmas risināšanai var lietot absorbējošos produktus. (Multi centriskos pētījumos pierādīts, ka svarīgākais kritērijs konkrēta produkta izvēlei ir tā absorbcijas spējas un noplūdes neesamība.) [14]
No 6. jūnija līdz 31. jūlijam Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnika kopā ar SCA Hygiene products SIA rīko informatīvu akciju pacientiem pēc radikālas prostektomijas, kuriem izveidojusies urīna inkotinence. Akcijas ietvaros pacientiem ir iespēja apmeklēt Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcas uroloģisko kabinetu (Hipokrāta iela 4- 225. un 226. kabinets), kā arī LOC un Gaiļezera uroloģisko nodaļu un saņemt informāciju un bezmaksas higiēnisko preču paraugu. Akcijas ietvaros pacienti pēc radikālas prostatektomijas operācijas var saņemt kuponu, ar kuru var iegādāties higiēnisko preču produkciju ar 20 % atlaidi Mēness aptiekās, kas atrodas Rīgas Austrumu universitātes slimnīcās “Gaiļezers” un “LOC”
Neinvazīva ārstēšana ir pirmā izvēle pacientiem ar agrīniem inkontinences simptomiem(no 6 līdz 12 mēnešiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas). Pacientam iesaka stiprināt iegurņa pamatnes muskulatūru (vingrinājumi un vingrinājumi ar atgriezeniskās saites palīdzību), iegurņa diafragmas elektrisko stimulāciju, dzīvesveida maiņu, bet šo pasākumu efektivitāte var būt nepietiekoša.
Pašlaik pastāv vairākas ķirurģiskas ārstēšanas iespējas. Artificiālu uretras sfinkteru (AUS) uzskata par zelta standartu urīna slodzes inkotinences ārstēšanai pēc radikālas prostatektomijas, piedāvājot augstu problēmas atrisināšanas iespējamību. Dr.Scott pirmais izstrādāja AUS 1973 gadā. [18] Laika gaitā tas piedzīvojis vairākkārtējus uzlabojumus. Tas sastāv no uzpūšamas manšetes, kas tiek ievietota ap urīnpūšļa kaklu un uretras bulbāro daļu. Pumpja mehānismu ievieto zemādā parasti sēklinieka maisiņā, kur to var viegli aktivizēt un deaktivēt (uzpūsta un izsūknēta manšete). Ar izturīgām caurulītēm pumpi savieno rezervuāru, kas ir pildīts ar izotonisku rengenpozitīvu šķidrumu, kas ļauj ātri atklāt mehānisma darbības traucējumus, ja tādi ir. [19] Izvēloties šādu problēmas risinājumu, pacientiem ir jābūt spējīgiem gan fiziski, gan mentāli rīkoties ar sfinktera mehānismu. Tai pat laikā šim ķirurģiskajam ārstēšanas veidam ir aprakstītas šādas komplikācijas: uretras sienas atrofija, darba šķidruma noplūšana, manšetes erozija, infekcija (2-10%), urīna retence, inkotinences recidīvs (3-9%) [16]. Atkārtotu revīziju procents sasniedz 9%, implants turpina darboties arī pēc 15 gadiem 75% gadījumu.[17; 7] Līdz ar to mūsdienās arvien lielāku lomu ieņem protēžu (slingu) pielietojums, kam ir labi rezultāti. AdVance tipa slinga protēze ir viena no modernākajām. Šī metode pirmoreiz Latvijā tika izmantota Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcā, vaicot operāciju pacientam 12.martā.
Pacientu atlases kritēriji operatīvai ārstēšanai ar protēzes (slinga) pielietošanu:
Pacientam ir jābūt reziduālai sfinktera funkcijai. Vidējas un vieglas pakāpes inkontinences gadījumā ar šo mteodi var sasniegt labus rezultātus, bet smagos gadījumos ārstēšana ir sekmīga tikai gadījumā, ja ir saglabāta daļa no sfinktera. Ideāli piemērots kandidāts ir vīrietis pēc radikālas prostatektomijas bez iepriekšējas ārstēšanas (radioterapijas, iepriekšējām rētām uz uretras sakarā ar uretrālām iepriekšēju operatīvu ārstēšanu) [10].
Kontrindikācijas AdVance slinga pielietošanai:
- Urīnceļu infekcija,
- Pacients ar asinsreces traucējumiem,
- Plavix un aspirīns jāatceļ 2 nedēļas pirms operācijas,
- Nieru mazspēja ar augšējo urīnceļu relatīvu obstrukciju,
- Musculus Detrussor vājums [10].
Vēsture
Vienu no pirmajām urīnizvadkanāla kompresijas metodēm ar protēzes pielietošanu aprakstīja JL. Berry 1961. gadā. Protēze bija no akrila un to nostiprināja zem bulbokavernozajiem muskuļiem, lai paceltu un sašaurinātu pars bulbaris urethra mazliet distālāk no urogenitālās diafragmas. Vēlāk šo procedūru modificēja, stiprinot protēzi pie iegurņa kaula un kaunuma kaula ar tērauda stiepli. Neskatoties uz metodes pilnveidošanu, pastāvēja augsts komplikāciju risks (perinelas sāpes un fistulu veidošanās) un salīdzinoši neliels efekts, kas noveda pie metodes tālākas nepielietošanas.
Nākamais solis cīņā ar inkontienci bija Kaufmaņa I tipa antiinkontiences operācija, kas ietvēra Cruris corpus cavernos krustošanu virs Bulbous urethra, lai veicinātu uretras kompresiju, bet veiksmīgas ārstēšanas rezultāts bija tikai trīsdesmit procentos gadījumu.
Šim operāciju veidam sekoja vairākas modifikācijas. Tā Kaufmaņa II tipa operācija Cruris corpus cavernos satuvināja viduslīnijā, lietojot polytetrafluoroethylene cilpu. Šādā veidā operācijas efektivitāte pieauga līdz 50 procentiem. Turpretī Kaufmaņa III tipa operācijā lietoja ar silikona gēlu pildītas hemisfēriskas protēzes, kas palielināja kontinences sasniegšanu 70 % gadījumu.
Uretrālais slings, izmantojot transobturotoro pieeju, ir nesena ķirurģiskās ārstēšanas opcija pacientiem ar postprostatektomiju saistīto inkontinenci. Galvenā atšķirība šai protēzei (AdVance, Male sling), salīdzinot ar iepriekšējiem vīrieša slinga variantiem, ir tās novietojums maksimāli proksimāli corpus spangiosus bulbus daļai. AdVance vīriešu sling sistēmu izveidoja Insbrukā (Austrijā) praktizējoši ārsti Dr. Gozzi un Dr Rehder. 2004. gadā.[8]
Ķirurģiskā tehnika
Transobturatoria slingu ievieto caur vidējo perineālo griezienu, musculus bulbospongiosus tiek pārdalīts viduslīnijā un pavirzīts laterāli. Operācijas laikā mobilizē Central tendon Corpus spongiosus un pārdala asā ceļā, lai ļautu iestiepuma brīvu bulbus penis relokalizāciju. Caur forman obturotorum augšējo mediālo daļu tieši zem adductor longus tendom ievada adatu (spinālās punkcijas adatu ) leņķī starp bulbus un Ischiopubic ramus pirksta kontrolē. Ņem spirālveida adatu, kas novietota pret grieziena viduslīniju 45 grādu leņķī. Ievada adatu laterāli gar ramus Ischiopubicus.
Pie adatām pievieno protēzes galus un izvelk caur jaunizveidoto kanālu, kas ir izveidots caur foraman obturotorum. Atkārto šo pašu etapu pretējā pusē un velk abas protēzes puses vienlaicīgi un ar vienādu spēku. Pārliecinās, ka tīkliņš cieši pieguļ Corpus spongiosus, un protēzes centrālā daļa tiek maigi piešūta pie corpus spongiosus ar uzsūcošu materiālu. Protēzes galus viegli pavelk tā, lai iestiepuma spēka moments rada kraniokaudālu trakciju, tādējādi protēze relokalizē Bulbus urogenitalis aptuveni 2 cm uz augšu, atbalstot mugurējo uretras daļu un urīnpūšļa kaklu. Tad nogriež protēzes brīvos galus un šuj brūci pa kārtām, sākot ar musculus Bulbospongiosus. Šis variants nodrošina visefektīvāko urīnpūšļa kakla aizvēršanu miera laikā. Pateicoties šai metodei, ir minimāla uretras kompresija [12;13]. Ja netiek panākta pēcoperācijas kontinence vai attīstās pēc operācijas urīna retence, var atkārtotu manipulāciju laikā implantu regulēt, savelkot vai atlaižot protēzi un panākot vēlamo uretras kompresiju. [11]
Komplikācijas
Agrīnā pēcoperācijas periodā biežākas komplikācijas ir: urīna retence (kontrolē ar kateterizāciju), sēklinieku hematomas, sēklinieku urinomas (koriģē ķirurģiski uretras bojājumus), tranzitoras sēklinieku sāpes (19,5%) [20], brūces infekcija ar pavadošu drudzi (0,4%). [21] Vēlīnas pēcoperācijas periodā var būt erozijas, persistējoša inkotinence un urīnceļu infekcija (0,4%)[21]. Saskaņā ar dr. Wilhelm pētījumu, kurā bija iesaistīts 101 pacients, slinga korekcija pēc operācijas bija nepieciešama 38.6%, gadījumu tai skaitā 9.9% bija nepieciešama slinga protēzes atslābināšana vispārējā anestēzijā sakarā ar urīna retenci, 28.7% bija nepieciešama slinga protēzes pievilkšana lokālā anestēzijā. Otrreizēja atkārtota slinga protēzēs pievilkšana tika veikta 6.9 %, bet trešo reizi to veica 3% pacientu. [11]
Pēcoperācijas periods
Pacientam vismaz 6 nedēļas jāievēro piesardzība, atturoties no dzimumattiecībām, 2 nedēļas neceļot neko smagāku par 4,5 – 6,8 kg, izvairoties no šādām fiziskām aktivitātēm, piemēram, tupēšanas, pārlieku liekšanās, rāpšanās (iekāpšana augstos transporta līdzekļos), ekstrēmas kāju paplešanas, riteņbraukšanas, nodarbībām ar jogu. [9]
Klīnikas pieredze
12.martā operētajam pacientam pēcoperācijas periods noritēja apmierinoši. 3 mēnešus pēc operācijas ir pilnīga urīna saturēšana (kontinence). Uroloģijas klīnikas vadītājs Vilnis Lietuvietis uzsver, ka ar šo operāciju pacients, kuram līdz šim nācās vairakkārt dienā mainīt autiņbiksītes un justies atkarīgam no citiem, ir atgriezies aktīvā sociālā dzīvē. Patlaban operācija netiek apmaksāta no valsts budžeta līdzekļiem un pacients pats iegādājās implantu, par to maksājot apmēram 1400 eiro. Speciālisti uzskata, ka Latvijai vidēji būtu nepieciešamas 10 -15 šāda veida operācijas gadā, lai cilvēku ne tikai izārstētu no prostatas vēža, bet arī nodrošinātu viņam kvalitatīvu dzīvi pēc veiktās ārstēšanas.
1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005 Mar;16(3):481-8.
2. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality.Part I: international comparisons. BJU Int 2002 Jul;90(2):162-73.
3. Murphy GP, Mettlin C, Menck H, et al. National patterns of prostate cancer treatment by radical
prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J
Urol 1994 Nov;152(5 Pt 2):1817-9.
4. Offermans MP, Du Moulin MF, Hamers JP, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: A systematic review. Neurourol Urodyn 2009;28(4):288-94.
5. The standard 1-hour pad test: does it have any value in clinical practice?Abdel-fattah M, Barrington JW, Youssef M. Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Alexandra Hospital, Paisley
6. Guidelines on Urinary Incontinence. A. Schröder, P. Abrams (co-chairman), K-E. Andersson, W. Artibani, C.R. Chapple, M.J. Drake, C. Hampel, A. Neisius, A. Tubaro, J.W. Thüroff (chairman) European Association of Urology 2010
7. Bauer RM, Bastian PJ, Gozzi C Stief CG.Postprostatectomy incontinence: all about diagnosis and management. Eur Urol. 2009 Feb;55(2):322-33. Epub 2008 Oct 23.
8. Veronica Triaca, Christian O. Twiss, Shlomo Raz. Urethral Compression for the Treatment of Postprostatectomy Urinary Incontinence: Is History Repeating Itself? European UrologyVolume 51, issue 2, pages 291-584, February 2007
9. http://www.amsadvance.com/pdf/09-600651-01-Post-Op-Instructions.pdf
10. http://www.amsadvance.com/AdVance_UT_Whitepaper_4_08.pdf
11. Hübner WA, Gallistl H, Rutkowski M, Huber ER. Adjustable bulbourethral male sling: experience after 101 cases of moderate-to-severe male stress urinary incontinence. BJU Int. 2011 Mar;107(5):777-82. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09619.x. Epub 2010 Oct 21.
12.http://www.americanmedicalsystems.com/prof_men_procedure_objectname_prof...
13. Peter Rehder, Christian Gozzi. Transobturator Sling Suspension for Male Urinary
Incontinence Including Post-Radical Prostatectomy The Journal of Urology Volume 183, Issue 4, Pages 1459-1463, April 2010
14. Fader M, Macaulay M, Pettersson L, Brooks R, Cottenden A. A multi-centre evaluation of absorbent products for men with light urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2006;25:689-95.
15. Saint S, Lipsky BA, Baker PD, McDonald LL, Ossenkop K. Urinary catheters: What type do men and their nurses prefer? J Am Geriatr Soc 1999;47:1453-8
16. Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, Devere White RW, Stone AR. Post-prostatectomy incontinence and the artificial urinary sphincter: A long term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 1996:156:1975-80.
17. Tse V, Stone AR. Incontinence after prostatectomy: The artificial urinary sphincter. BJU Int 2003;92:886-9.
18. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology 1973;1:252-9.
19. Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: A review of 323 cases. J Urol 1998;159:1206-8.
20. Peter Rehder, Michael J. Mitterberger, Renate Pichler, Andrea Kerschbaumer, Bernhard Glodny. The 1 year outcome of the transobturator retroluminal repositioning sling in the treatment of male stress urinary incontinenceBJU International Volume 106, Issue 11, pages 1668–1672, December 2010
21. Bauer RM, Mayer ME, May F, Gratzke C, Buchner A, Soljanik I, Bastian PJ, Stief CG, Gozzi C. Complications of the AdVance transobturator male sling in the treatment of male stress urinary incontinence. Urology. 2010 Jun;75(6):1494-8. Epub 2010 Feb 13.
Uroloģijas Klīnika, Rīgas Austrumu klīniskās Universitātes slimnīca
